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   LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17   

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https://dejure.org/2020,75403
LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17 (https://dejure.org/2020,75403)
LSG Niedersachsen-Bremen, Entscheidung vom 18.02.2020 - L 16 KR 404/17 (https://dejure.org/2020,75403)
LSG Niedersachsen-Bremen, Entscheidung vom 18. Februar 2020 - L 16 KR 404/17 (https://dejure.org/2020,75403)
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Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (12)

  • BSG, 20.03.2018 - B 1 KR 25/17 R

    Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17
    Die Beklagte konnte hier mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlichem Erstattungsanspruch gegen die Hauptforderung aufrechnen, weil der Erstattungsanspruch bestand (…dazu allgemein BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 Rdnr 15; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 10; BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R Rdnr 9).

    Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…ständige Rechtsprechung des BSG vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2 Rdnr 13 mwN; BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R Rdnr 10).

    DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (…vgl. BSGE 109, 236 = SozR4-5560 § 17b Nr. 2 Rdnr 17; BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R Rdnr 13).

    Die Krankheit meint insbesondere eine die Symptomatik erklärende definitive Krankheitsdiagnose (BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R Rdnr 16).

    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl ständige Rechtsprechung des BSG Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 9/15 R mwN; BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R Rdnr 15; BSG, Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 27/18 R Rdnr 13).

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17
    Die Beklagte konnte hier mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlichem Erstattungsanspruch gegen die Hauptforderung aufrechnen, weil der Erstattungsanspruch bestand (dazu allgemein BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 Rdnr 15; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 10; BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R Rdnr 9).

    Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2 Rdnr 13 mwN; BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R Rdnr 10).

    DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (vgl. BSGE 109, 236 = SozR4-5560 § 17b Nr. 2 Rdnr 17; BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R Rdnr 13).

    Die Kodierrichtlinien bestimmen, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren sind (BSGE 109, 236 = SozR4-5560 § 17 B Nr. 2 Rdnr 45 mwN); BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 27.04.2018 - L 4 KR 181/15
    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17
    Die T-Kodes sind häufig unspezifisch gehalten (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18. April 2018 - L 4 KR 181/15).

    Die Diagnosen aus dem Kapitel T80-T 88 sind nur in den Fällen zu verwenden, in denen im systematischen Verzeichnis keine (organ)spezifischen Kodes zur Verfügung stehen (vgl LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18. April 2018 - L 4 KR 181/15; Urteil vom 29. August 2019 - L 16 KR 221/17; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 7. Februar 2019 - L 5 KR 165/17; SG Nürnberg, Urteil vom 3. Mai 2019 - S 21 KR 652/18 - letztere jeweils zu T81.2 als Nebendiagnose).

    Dabei beschreiben die DKR D012i abschließend positiv diejenigen Möglichkeiten, in denen eine Mehrfachkodierung zulässig ist (vgl LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18. April 2018 - L 4 KR 181/15).

     
  • BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 27/18 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17
    Dazu gehören die Fallpauschalen selbst sowie die internationalen Klassifikationen der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des BMG herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM), die Klassifikationen des vom DIMDI herausgegebenen OPS sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung DKR (BSG, Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 27/18 R Rdnr 13).

    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl ständige Rechtsprechung des BSG Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 9/15 R mwN; BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R Rdnr 15; BSG, Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 27/18 R Rdnr 13).

    Es handelt sich um Rechtsfragen zur Auslegung der Vergütungsregelungen (BSG, Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 27/18 R Rdnr 14 mwN; Beschluss vom 10. März 2016 - B 1 KR 97/15 B Rdnr 8 - juris).

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17
    Die Beklagte konnte hier mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlichem Erstattungsanspruch gegen die Hauptforderung aufrechnen, weil der Erstattungsanspruch bestand (…dazu allgemein BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 Rdnr 15; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 10; BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R Rdnr 9).

    Auch Nebendiagnosen sind "nach Analyse" zu kodieren (BSG, Urteile vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 19; 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R).

  • BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R

    Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in …

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17
    Der Begriff "nach Analyse" verdeutlicht, dass es weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose ankommt, sondern allein auf die objektive ex-post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung (BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 9/15 R Rdnr 19).

    Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl ständige Rechtsprechung des BSG Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 9/15 R mwN; BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 25/17 R Rdnr 15; BSG, Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 27/18 R Rdnr 13).

  • BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 41/14 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17
    Die Kodierrichtlinien bestimmen, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren sind (…BSGE 109, 236 = SozR4-5560 § 17 B Nr. 2 Rdnr 45 mwN); BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R).

    Auch Nebendiagnosen sind "nach Analyse" zu kodieren (BSG, Urteile vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr 19; 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R).

  • LSG Rheinland-Pfalz, 07.02.2019 - L 5 KR 165/17

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Kodierung der Nebendiagnose bei versehentlich …

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17
    Die Diagnosen aus dem Kapitel T80-T 88 sind nur in den Fällen zu verwenden, in denen im systematischen Verzeichnis keine (organ)spezifischen Kodes zur Verfügung stehen (vgl LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18. April 2018 - L 4 KR 181/15; Urteil vom 29. August 2019 - L 16 KR 221/17; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 7. Februar 2019 - L 5 KR 165/17; SG Nürnberg, Urteil vom 3. Mai 2019 - S 21 KR 652/18 - letztere jeweils zu T81.2 als Nebendiagnose).
  • BSG, 10.03.2016 - B 1 KR 97/15 B

    Krankenversicherung - sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Revision - …

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17
    Es handelt sich um Rechtsfragen zur Auslegung der Vergütungsregelungen (BSG, Urteil vom 9. April 2019 - B 1 KR 27/18 R Rdnr 14 mwN; Beschluss vom 10. März 2016 - B 1 KR 97/15 B Rdnr 8 - juris).
  • SG Nürnberg, 03.05.2019 - S 21 KR 652/18

    Aufrechnung von Ansprüchen bei Verwendung des spezifischeren Codes für …

    Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 18.02.2020 - L 16 KR 404/17
    Die Diagnosen aus dem Kapitel T80-T 88 sind nur in den Fällen zu verwenden, in denen im systematischen Verzeichnis keine (organ)spezifischen Kodes zur Verfügung stehen (vgl LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18. April 2018 - L 4 KR 181/15; Urteil vom 29. August 2019 - L 16 KR 221/17; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 7. Februar 2019 - L 5 KR 165/17; SG Nürnberg, Urteil vom 3. Mai 2019 - S 21 KR 652/18 - letztere jeweils zu T81.2 als Nebendiagnose).
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 29.08.2019 - L 16 KR 221/17
  • BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2020 - L 4 KR 198/16
    Demgegenüber ist der von der Klägerin verwandte Kode ICD-10-GM (2011) T81.2 subsidiär (vgl zu den sog T-Kodes allg Senatsurt. v. 27. April 2018 - L 4 KR 181/15; speziell zum Nachrang von ICD-10-GM T81.2 gegenüber organspezifischen Kodes: LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 18. Februar 2020 - L 16 KR 404/17;… LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 7. Februar 2019 - L 5 KR 165/17, juris Rn 27;… LSG Berlin-Bbg, Urt. v. 24. Februar 2017 - L 1 KR 142/15, juris Rn 26).
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